國家罕見病注冊研究體系執(zhí)行總監(jiān)弓孟春

在下午的大數(shù)據(jù)助力智慧醫(yī)療發(fā)展論壇上，國家罕見病注冊研究體系執(zhí)行總監(jiān)弓孟春發(fā)表了名為《精準醫(yī)學(xué)的臨床部署:HIT產(chǎn)業(yè)的挑戰(zhàn)與機遇》的主題演講。弓孟春強調(diào)了在精準醫(yī)學(xué)的臨床部署中，精準醫(yī)學(xué)如何跟與臨床實踐相結(jié)合以及IT團隊在其中應(yīng)當(dāng)怎樣發(fā)揮作用這兩個問題并指出了醫(yī)療衛(wèi)生信息化（HIT）所面臨的機遇和挑戰(zhàn)。

以下為弓孟春的演講實錄：

各位下午好，聽了一下午老師們講數(shù)據(jù)、技術(shù)，今天我們講一點跟臨床貼的更近的一些思路。本來我是設(shè)計的要講基因組學(xué)的臨床基礎(chǔ)，但是這個題目我是三年前在中國優(yōu)生大會上介紹過，我覺得大家反響非常好，就是看看精準醫(yī)學(xué)怎么樣跟我們的臨床實踐來結(jié)合，然后我們的IT團隊怎么在這個過程中發(fā)揮我們應(yīng)有的作用，這是我今天想要強調(diào)的重點。

藥物基因組學(xué)這個概念并不新，在中國有大量的研究結(jié)果，但是為什么現(xiàn)在精準醫(yī)學(xué)興起這個時代是臨床部署最重要的方向之一？主要有以下幾個原因：首先藥物基因組學(xué)只是單純設(shè)計計量制定，藥物疾病等等，現(xiàn)在精準醫(yī)學(xué)很重要的推廣遇到的問題就是倫理上的問題。

第二就是現(xiàn)在的大量信息可用，我待會兒會介紹一些數(shù)據(jù)庫，而且被反復(fù)論證，這個論證不光有國外論證也有大規(guī)模的國內(nèi)專家論證，對于它的接受程度就相對比較容易。

第三就是患者獲益非常明顯，這個藥物基因組學(xué)評估的就是吃了這個藥以后有多大的概念出現(xiàn)非常嚴重的副作用，或者現(xiàn)在吃的劑量夠不夠，或者是不是壓根不應(yīng)該吃這種藥，所以它對于評估臨床愈后，縮短療程、減少治療費用等等都有顯著的作用。

還有現(xiàn)在歐美已經(jīng)納入醫(yī)保非常成熟，這個在中國推進起來也比較容易，最重要的一點也是我們想提的就是它有成熟的醫(yī)療信息技術(shù)解決方案，這個在醫(yī)療里頭不多見，比如做全基因組測序，拿回來的數(shù)據(jù)接觸不了，但是對于這個數(shù)據(jù)相對來說接觸比較小，而且可以接觸一些比較能處理的數(shù)據(jù)，所以這些工作現(xiàn)在是精準醫(yī)學(xué)這個體系里頭非常重要的發(fā)展方向。我現(xiàn)在主要做的工作就是跟藥物基因組學(xué)一些部署相關(guān)。

講藥物基因組為什么要測藥物基因組，我們的病人面臨多大的風(fēng)險？這是國外研究的數(shù)據(jù)，比如在美國頂尖的兒童醫(yī)院里面，他們評估一年住院患者，發(fā)現(xiàn)48%的患者都用了至少一種藥物其實應(yīng)該先評估藥物基因組的藥物再開藥，所以在住院患者里頭它的比例非常高，在成人醫(yī)院里頭這種數(shù)據(jù)成人在54%，在心內(nèi)科，心臟病藥物現(xiàn)在研究相對多一些，心內(nèi)科數(shù)據(jù)是70%，所以整個我們病人面臨的風(fēng)險非常高，這也是我們?yōu)槭裁匆谶@個領(lǐng)域現(xiàn)在做大量的工作。

對于藥物基因組以前可能有些臨床上的老師也在醫(yī)院見到過，比如我們開嘌呤，以前開藥的時候想起來要測基因，然后把基因送出去，等基因回來以后再調(diào)整，在一個月過程中病人面臨非常大的風(fēng)險。目前結(jié)合精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展和基因?qū)W的發(fā)展現(xiàn)在我們是預(yù)先執(zhí)行策略，這是說我在患者一入院或者一出生的時候就檢測所有跟藥物基因組相關(guān)的基因，因為我們現(xiàn)在測200多個基因非常低，如果告訴一個媽媽現(xiàn)在給一個檢測知道這個小孩吃哪種藥會有嚴重的反應(yīng)，家長會愿意做的?，F(xiàn)在的策略應(yīng)該跟CPUE的系統(tǒng)做一個深度的嵌入，我們在開醫(yī)囑的時候能不能進入藥物基因組學(xué)的，比如說現(xiàn)在開嘌呤，然后察看以前跟嘌呤代謝相關(guān)的基因，然后把結(jié)果反饋給我，提示增量減量，所以現(xiàn)在主推的策略是預(yù)先執(zhí)行的策略，就是先測然后存在醫(yī)院。這也跟剛才提到的臨床決策支持是非常相關(guān)的，它其實就是這樣一個思路。

所以我們這篇文章是去年下半年的時候中國兒科雜志上，主要講的就是頂層設(shè)計，藥物基因組學(xué)臨床部署的頂層設(shè)計，當(dāng)時寫了一系列部署規(guī)劃，我們可以一個一個看一下。比如說對于藥物基因組學(xué)的部署臨床評估非常重要，我們要建立這個藥物基因?qū)?，到底選擇哪個藥物進行干預(yù)，怎么樣來檢測這些基因。建立這個委員會的過程中就要討論倫理、政策、收費、基礎(chǔ)條件保障等等，所以不是一個簡單的信息科或者一個臨床的工作，但是離不開信息科的強大的支持。

這是我們當(dāng)時在兒科討論的一些方向，比如跟流唑嘌呤相關(guān)的，哮喘患者的一些藥物，這些都是兒科能用的，當(dāng)然還有大量成人可用的，這個就要臨床跟基因組學(xué)這邊的老師去深度的結(jié)合在一起工作，包括藥劑科的同事。

SPHINX是我強調(diào)的跟藥物基因組學(xué)的數(shù)據(jù)庫，這里面納入了所有跟藥物代謝相關(guān)的基因，以及可能的通路，所謂通路就是要解釋清楚為什么會出現(xiàn)這樣的問題。有些時候只是檢測到一個位點以及它的相關(guān)性，但是能不能在生理學(xué)上解釋清楚，有些是可以的，但是也有一些解釋不了，所以各位有興趣開展這個工作，可以到這個數(shù)據(jù)庫里查一下相關(guān)的內(nèi)容。

還有測序的質(zhì)控，這塊國內(nèi)現(xiàn)在做得參差不齊，一定要有美國的一些認證。中國現(xiàn)在的認證整個測序行業(yè)都以Panel和KP為驕傲，所以你的合作放在哪直接決定了未來對患者的獲益，所以這個是我們要格外強調(diào)的。測序數(shù)據(jù)的解讀指控現(xiàn)在也非常重要，如果你的知識庫納入的不夠全，你沒有找到一個有高質(zhì)量標準的知識庫來后臺輔助你的話，很有可能這個新的變異出來了以后根本就不知道它的意義，但是文獻中早就已經(jīng)發(fā)了，所以這個對于知識庫的要求也很高，國內(nèi)去年精準醫(yī)學(xué)有一個特別大的課題就是做精準醫(yī)學(xué)知識庫，但是那個要到2020年才能完成，現(xiàn)在有些商用的知識庫也是可以強大的支撐。

然后就是多學(xué)科的協(xié)作，凡是涉及到跟基因這些新的科學(xué)東西相關(guān)的，因為病人醫(yī)生其實了解的都不是很多，所以你一定要多經(jīng)過多學(xué)科的協(xié)作，包括藥師要深度參與。再往下就是對深度醫(yī)學(xué)的參與，最重點的是CPIC的指南，就是這么多年美國看下來發(fā)現(xiàn)大量的藥物基因組學(xué)數(shù)據(jù)，但是臨床看起來非常復(fù)雜，所以他們其實是極力去推廣跟IT系統(tǒng)的結(jié)合，所以就大量公布了這個指南，所以這個指南現(xiàn)在是我們做這這項工作的主要參考依據(jù)。

再往下就涉及到我們的工作，現(xiàn)在臨床意義也清楚了，也知道是可待因再加上分子分型，所以這就涉及到邏輯引擎、術(shù)語等等管理這些，所以這塊也是大家可以參考國外的經(jīng)驗。左上角那幅圖是寫這個大夫要開嘌呤了。右邊這個是這個大夫在開嘌呤的時候系統(tǒng)自動彈出說根據(jù)他以前開嘌呤的結(jié)果是什么樣的代謝，所以建議你把藥物開30%-70%，這個是記錄大夫有沒有執(zhí)行這個建議，所以這些動作都要記錄下來才能再反饋讓你不斷地改進這個系統(tǒng)。非常有意思的是你可以看看下面，有藥師的電話，或者指南是什么，這是美國人的經(jīng)驗，就是說你想做成這件事情不是一個科室或者一個部門就能完成的，需要很多很細致的工作在里面，美國人的經(jīng)驗我們可以去學(xué)習(xí)。再往下就是醫(yī)生的培訓(xùn)，要讓醫(yī)生知道這件事情，別蹦出這個框的時候他不知道怎么弄，要讓他查的時候一定知道怎么看檢查等等這樣一些結(jié)果。

所以整個這塊就是關(guān)于藥物基因組，藥物基因組我們現(xiàn)在面臨一個比較大的問題，因為我自己是臨床大夫，我在協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科做過四年的臨床醫(yī)生。所以我們其實以前的思路就是有一個基因突變要知道到底跟哪些表型相關(guān)，但是現(xiàn)在的研究更多的是知道這一個基因突變以后，不光跟聽力不好相關(guān)，還跟腎臟不好相關(guān)。所以當(dāng)然未來借助這些大數(shù)據(jù)，人工智能這種機器學(xué)習(xí)的這些新的技術(shù)，這兩個維度其實沒有絕對的界限，但是把它回過頭說到藥物基因組有什么樣的意義？我剛剛說的我們都是借助美國人的數(shù)據(jù)，指南等等，所以在中國人里面我們還缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)庫，比如說有沒有能力從檢驗科的系統(tǒng)里面提升出來這個病人其實發(fā)生了肝損、腎損、皮損、用藥以后的發(fā)熱等等這些，我要表型提到這邊以后，把所有跟藥物相關(guān)的都檢測完放在右邊，未來是構(gòu)建一個表型跟基因型整合的數(shù)據(jù)庫，再結(jié)合這些新的技術(shù)尋找中國人群的真實數(shù)據(jù)的觀點，這個是我們未來最有意義的一個工作。現(xiàn)在我們在復(fù)旦的工作就是這樣。

所以我們一直講循證醫(yī)學(xué)，我念書的時候循證醫(yī)學(xué)是非常重要的參考，這個真是的世界是可以再產(chǎn)生證據(jù)的，產(chǎn)生證據(jù)以后還可以指導(dǎo)醫(yī)生的動作。整個背后的環(huán)就是信息技術(shù)，所以其實為什么今天提一開始定的叫HIT的重大基因，這就是精準醫(yī)學(xué)大家一直火炒各種各樣的基因疾病，其實我在精準醫(yī)學(xué)一興起的時候當(dāng)時想法就是精準醫(yī)學(xué)就是基因組學(xué)的CDSS，所以一定是要求信息系統(tǒng)提供相應(yīng)的解決方案，然后才能完成。PDS就是藥物基因組是最先最簡單的可以開始嘗試的，所以各位只要臨床水平是很不錯的醫(yī)院，有一定分子檢測的技術(shù)，信息科技可以在這個角度切入，做相應(yīng)的工作。

當(dāng)然我們還有很多的問題，做個小廣告，這個月17號我們在世界標準化委員會杭州舉辦的年會上開了一個論壇，就講臨床免疫的標準，所以這個大會主要是我主持的，應(yīng)該是代表目前中文臨床語義標準方面的國內(nèi)的最頂尖的科學(xué)家，所以大家如果對這塊感興趣可以去聽。

最后再把我們的罕見病的事簡單介紹一下，它就是一個全國的注冊系統(tǒng)，牽頭的是協(xié)和醫(yī)院，所以基本中國最頂尖的臨床服務(wù)體系都在我們這個研究體系里面，所以一起做全國的罕見病的登記，但是登記就是基于IT平臺的一個解決方案，所以還是跟IT很相關(guān)的一個事，也希望大家多關(guān)注2017年9月份我們在北京召開世界罕見病大會，到時候也歡迎跟信息技術(shù)解決方案相關(guān)的同行們來聽。

我自己主要從臨床出來以后就主要集中醫(yī)學(xué)信息學(xué)，所以跟咱們其實是一個行業(yè)，各位如果有想交流的也可以再交流，謝謝！

崔歡歡